(二)完善信息系统。要高度重视信息化建设,充分利用现代科技手段,做好医保管理服务工作。要在充分调研和广泛听取城乡居民意见的基础上,按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,统一城乡居民医保信息管理系统,建立覆盖全省市、县、乡、村的管理服务网络,为群众提供便捷服务。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。实现城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。从2017年起,统一由城乡居民医保经办机构汇总上报参保人员信息和财务数据。实行省内异地就医即时结算,提供就医、查询、结算一体化服务。
(三)完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,提高经办服务能力和基金管理水平,防止控费简单化,避免形成总额包干。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,加强与药品集中采购工作的衔接,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。
(四)加强医疗服务监管。要明确监管责任,创新监管机制,全面加强医疗服务管理,规范医疗服务行为。建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法。充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控。切实加强对医保医疗服务行为的监督检查,对违法行为,要及时依法处理处罚。对涉嫌刑事犯罪的,要移送司法机关追究刑事责任。
(五)创新医保管理。探索建立有关各方共同参与、行政管理与专业研究相结合的医疗保险社会治理体系,完善医疗保险重大事项决策机制,建立健全医疗保险运行第三方评估机制和医疗服务社会评价机制,推进医疗保险事业发展的科学化和现代化。创新经办管理体制机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。完善经办机构内外部监督制约机制,加强业务培训和绩效考核。鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。
五、组织实施
(一)加强组织领导。省人民政府成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组,落实中央和省委、省政府关于整合工作的决策部署,研究解决整合工作中的重点难点问题,统筹协调、指导督办各地整合工作。领导小组办公室设在省人力资源和社会保障厅。各级政府分级负责整合工作,要建立相应的领导机构和工作推进机制,组织实施好本地区的整合工作。
(二)明确工作进度。2016年8月底前,完成机构、职能、人员整合和资产移交工作;9月底前,研究制定城乡居民医保相关政策;年底前,完成对城镇居民医保基金和新农合基金的审计、城乡居民医保信息系统开发和与医疗机构系统对接工作;2017年,全省实施统一的城乡居民医保制度。
(三)明确责任分工。人力资源社会保障部门负责城乡居民医保整合工作的组织实施,制定城乡居民医保政策,会同卫生计生等部门加强城乡居民医保制度整合前后的衔接,建立城乡居民医保信息系统,做好整合期间城镇居民医保和新农合的管理服务工作;卫生计生部门负责做好机构、基金等移交工作,确保移交平稳有序,配合做好新政策、信息系统与医疗机构的对接工作,督促指导医疗机构做好医疗服务;财政部门负责完善基金财务会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好基金监管工作;机构编制部门负责相关职责整合及机构编制调整工作,根据整合后管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制;审计部门负责城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作;医改办负责协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作;发改、经信、教育、公安、民政、物价、食品药品监管、扶贫、保险监管等部门根据各自职能配合做好整合城乡居民医保制度以及整合后制度实施相关工作。各有关部门要密切配合、通力协作,形成工作合力;要严明工作纪律和财经纪律,确保基金安全,确保人员不散、工作不断、秩序不乱,参保人员就医、结算不受影响。
(四)抓好推进落实。整合城乡居民医保制度,是事关全省广大城乡居民切身利益的重大改革,是一项严肃的政治任务。各级人民政府要充分认识这项工作的重要意义,以增强人民群众获得感为目标,以人民群众满意评价为标准,精心安排部署,狠抓督办落实,确保按省政府确定的时间节点完成整合工作。要按照抓主体责任、抓统筹协调、抓督查落实、抓完善机制、抓改革成效、抓成果巩固的要求,制定具体实施方案,分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限,实行项目化推进。要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。