经验不足 数据缺乏 万亿级非标体健康险市场仍待激活（1）

普惠型医疗险带病可参保、“开门红”普通健康险核保“放水”、险企创新“试水”……

每逢岁末年初，各大险企一如既往地打响“开门红”之战，加之近几年来部分普惠型医疗险在年末开启投保窗口，消费者便迎来了一年一度的“投保季”。在广州工作的邓女士今年26岁，自身患有皮肤和肠胃疾病，计划投保广州的普惠型商业医疗保险。据了解，2022年11月以来，2023年度“穗岁康”和“广州惠民保”相继上线，两款产品参保时间均于2023年1月15日截止。受“带病也可参保”吸引，不少市民纷纷“上车”。

(资料图)

在“开门红”争夺战中，部分保险公司会以限时核保宽松政策吸引消费者投保人身险。新快报记者留意到，在今年的“开门红”，还有大型险企首次推出针对次标体人群的重疾险产品。霎时间，向来投保门槛较高的带病人群选择似乎多了起来。不过，从目前的行业现状来看，非标体保险虽然是行业一大蓝海，但是经验短缺、数据缺乏、长期可持续经营困难等难题仍然横亘在保险公司与市场之间，万亿元级非标体健康险市场有待激活。

■采写：新快报记者 林广豪 制图：廖木兴

产品现状

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普惠型医疗险：

投保门槛低但赔付门槛差距大

保费低、保额高、投保门槛低……多位广州市民向新快报记者讲述了其对广州两款普惠型商业医疗保险的印象。当中，最吸引的点莫过于投保门槛相对同类产品低。

作为城市定制型商业医疗保险，“惠民保”在地方政府部门牵头、商业保险公司承保的光环下被业内视作衔接社保和商保的准公共产品。据不完全统计，2022年11月以来，北京、广东、山东等地已有20余款产品上线，广州目前有“穗岁康”和“广州惠民保”两款产品。

新快报记者梳理发现，广州的两款产品诞生至今一直强调既往症人群可投保，但对带病人群的保障力度有较大差异。以最新产品为例，若为首年投保，在生效日（2023年1月1日）前，如被保人已患肿瘤类，肝肾疾病类，心脑血管、糖脂代谢疾病类，肺部疾病类，其他疾病类等5类既往症，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，“2023广州惠民保基础版”和“2023广州惠民保PLUS版”均不予赔付，具体疾病包含恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、肾功能不全、缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）等。特定高额药品费用报销方面，约定了恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、肢端肥大症等既往症不予赔付。

根据中国人寿、平安人寿等险企近年的理赔报告显示，甲状腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤属于高发重疾，白血病、淋巴瘤则为未成年人重疾险出险高频原因。也就是说，在上述重疾高频出险的情况下，“广州惠民保”的理赔范围将新投保的该部分出险人群因既往症产生的医疗费用排除在外。不过，“2023穗岁康”没有上述既往症赔付的限制。

放大到全国，也存在类似的问题。复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心2022年12月发布了《2022年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称《知识图谱》）。基于初代产品，《知识图谱》根据对既往症的限制将“惠民保”分为三类：“不可保”“可保不可赔”“可保折扣赔”，对应产品举例分别为“惠桂保”“北京京惠保”“沪惠保”。其中，“不可保”类似商业健康险，既往症人群无法获得保障；“可保不可赔”为不报销既往症及并发症费用，但其他疾病产生的医疗费用可以获得保障；“可保折扣赔”意味着赔付比例较低，但仍能够获得保障，对既往症人群最为友好。

《知识图谱》指出，更多的产品由“不可保”“可保不可赔”向“可保折扣赔”的方式转变。这体现出，更多产品纳入既往症患者，寻求普惠与可持续的平衡。

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲向新快报记者指出，“带病投保”是传统保险领域的创新，“惠民保”可视为“带病投保”在商业险险种的探索，其主要贡献是积累了大量数据和经验。在“健康中国2030”等相关规划下，可覆盖人群更广的“惠民保”是未来发展的重要方向。

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普通健康险：

“开门红”核保“放水”但有噱头之嫌

“非标体福音，错过等一年！”“核保政策‘放水’，快来薅羊毛！”新快报记者在多家网络平台看到，近日，多位保险营销员在卖力宣传保险公司的2023年“开门红”核保优惠方案。据了解，该项方案主要适用于重疾险、寿险等产品。

多位保险营销员介绍，近年来，为促进人身险产品销售，保险公司发布的阶段性核保宽松方案已成“开门红”的“标配”，且是行业每年的重头戏。方案实施期间，以往加费承保、除外承保或拒保的结果或许可以按标准体承保。

记者了解到，投保人身险的流程往往包含健康告知（下称“健告”），即要求消费者根据实际情况对特定的疾病或身体异常情况向险企进行告知，BMI指数、体检史、治疗史、症状史等均在健告范围内。若健告情况有异常，如目前正在或准备接受药物治疗，过去一年存在反复头痛、晕厥等情况，投保人便会进入核保审核环节。

有保险营销员向新快报记者介绍，核保常见的结论为标体承保、加费承保、除外承保、延期、拒保，第一种意味着被保人健康状况接近于精算定价产品时的标准风险，其余四种结果的被保人通常被视为非标体或次标体。加费和除外表示可以承保，但前者投保费用比正常健康体高，后者需将某类疾病责任除外。延期则是目前被保人健康状况尚不明确，保险公司需延期决定是否承保。拒保相当于“判了死刑”，由于理赔风险过高，保险公司拒绝承保。

据悉，在生活、工作压力等影响下，能在35岁时获得标体承保的人少之又少，人们常见的病史或症状有甲状腺结节、乳腺疾病、体重相对过高等。如根据甲状腺结节的TI-RADS分级标准，一般情况下，1-2级能正常投保重疾险，但3级及以上可能除外或拒保；多数百万医疗险会对甲状腺结节患者除外承保，术后满足一定条件后可按标准体投保；寿险和意外险多数对甲状腺结节患者投保设置宽松。

据不完全统计，目前已有天安人寿、昆仑健康保险、中英人寿等近10家险企计划或已经发布核保优惠方案，方案的时间跨度一般为2022年12月至2023年3月31日。其中，昆仑健康保险规定，体重过重（BMI＜33，无其他检查异常）、甲亢（治疗稳定6个月以上、甲状腺功能正常且无并发症者）等情况可按标准体承保；中英人寿表明，胃幽门螺旋杆菌感染（HP阳性）（无症状、无反复发作）等情况投保寿险或重疾险可按标准体承保。值得注意的是，多家公司在方案中注明，方案系针对单项异常，若合并多项异常，最后核保结论以人工核保为准。

“真正宽松的不多。”有业内人士曾表示，针对某些疾病，保险公司的核保优惠方案实际与平时人工核保的标准并无太大差异，可见“放水”力度并不大，比如上述昆仑健康保险针对甲亢的核保优惠规则。

有保险业务经理曾向新快报记者表示，险企的阶段性核保宽松政策确实有利于当下面临轻度健康风险的人群增加保障，但由于保障期较长的寿险和重疾险保费高、交费时间长，投保应更加谨慎。面对“开门红”的营销，消费者应综合考虑自身实际需求理性投保。