“阳性确诊险”投保人质疑太平保险理赔抬高门槛：合同里没这些条件

随着疫情防控政策的变化，各地新冠病毒阳性患者的数量增多，随之而来的相关保险责任划定与理赔问题成为焦点。2022年12月15日，吉林省松原市民杨先生向华商报-二三里资讯（吉林省爆料热线：15044037411）反映，称此前他购买太平保险公司“新冠肺炎（隔离津贴版）”保险，宣称说首次确诊可理赔，“我在自测确诊阳性当天就给保险公司打电话，客服说三个工作日才给回复理赔流程和资料，那时候我可能就转阴了，所需要的理赔资料还能开出来吗？”

投保人：确诊阳性想尽快了解理赔流程

杨先生家住万事利家园，12月13日，他突然出现发高烧等症状，12月14日退烧后用新冠病毒抗原检测试剂盒自测结果为阳性。杨先生立即想到，今年3月11日他曾在支付宝购买了一份太平保险的”疫情险”，随即拨打了太平保险的电话，“打过去后客服直接给立案了，立案后让我联系理赔员，但电话一直没人接，我又打客服电话询问理赔所需的资料，客服说三个工作日才能回复，我打了投诉电话，这才有工作人员联系我，但他说的含糊不清，现在我也不知道到底什么样的要求才能达到理赔。”

(相关资料图)

华商报-二三里资讯从杨先生提供的电子保单“特别约定”的第九条看到，新冠确诊保额两万元，在保险期内，被保险人出现症状或体征，经医疗机构确诊感染新型冠状病毒（COVID-19含新冠病毒变异型号）的，保险人按本合同约定的保险金额给付确诊保险金，对该被保险人的该项保险责任终止。

太平保险理赔员：理赔所需四项资料

12月15日，华商报-二三里资讯了中国太平保险询问新冠确诊后的理赔流程，客服表示会联系理赔专员进行处理。12月16日，华商报-二三里资讯收到理赔员的回复，杨先生可以申请确诊新冠肺炎津贴，保额是两万元，但需要准备相关的理赔资料。

“第一，医院所需要提供的二级或二级以上公立医院或卫健委指定的新型冠状病毒感染诊治的定点医院，需要出具带新型冠状病毒明确诊断的门诊病例或出入院的病例；第二，需要提供带医生签字且加盖医院公章的含新型冠状病毒明确诊断的诊断证明；第三，与诊断证明书相关的病理显微镜检查血液检验和其它的科学方法检验报告；第四，核酸阳性专项检测报告，报告内容需要包含新型冠状病毒ORFLAB基因和N基因的具体CT值，这两个值要小于35，其它的就是身份证、银行卡、索赔申请书。”

为帮助被保险人尽快处理问题，理赔员表示公司正在加派人力，“每个人一天都要收到一两千个案子需要处理，所以目前人力是不足的，后续会增加一些理赔人员的热线电话，尽快帮助客户解决问题。”

对于电子保单中原来没有这些要求，实际理赔中却需要如此详细的资料，华商报-二三里资讯与太平保险的工作人员询问，但至今未得到反馈。

投诉人质疑保险公司要求不合理

随后，华商报-二三里资讯将太平保险理赔员所说的四项资料告知给杨先生，杨先生说：“最早看这份保险说的是只要感染新冠病毒就可以理赔，但没想到后续还需要这么多资料，这就是在故意的卡人不想给理赔，而且当初立完案后太平保险给发了一个短信，后续会有理赔员联系我所需的资料，直到现在也没联系我，太平保险就是往后拖时间，等我转阴了，想开也开不出来了 。“

虽然杨先生已经对保险公司失望，但仍想尝试一下，12月17日，他到松原本地最大的三甲医院去做单管核酸，想要开出理赔所需要的资料，但却遇到了难题，“医生说现在不单独给做核酸，也不出纸质报告了，只有看病住院的才做核酸 ，现在医疗资源也挺紧张的，实在是没有办法了，我也不想折腾了，就当个经验，之后谁想申请的时候就会顺畅一些，感谢媒体的关注。”

律师：保险公司不能单方擅自提高理赔门槛

12月17日，华商报-二三里资讯联系了吉林省吉天行律师事务所，王文武律师称，《民法典》第四百九十八条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险合同大多属于格式合同，如果对合同条款理解有分歧，应当按照通常的理解予以解释，或作出不利于保险公司（提供格式条款一方）的解释。同时保险公司需要对于合同的相关免责条款做出充分的提示和说明义务。

保险合同本身并没有约定理赔时，要提供病理显微镜检查报告和含有CT值的核酸阳性专项检测报告等，但现在保险公司要求提供，这就属于提高理赔门槛。只要有医疗机构的确诊证明，就应该赔偿。

如果保险公司擅自提高门槛并拒绝理赔，建议投保人保存好相关证据，可以向银保监会投诉，还可提起民事诉讼，要求保险公司依据保险合同理赔。

后续进展情况，华商报-二三里资讯将持续关注。

（华商报记者 刘媛媛 ）