基药扩容 助力眼底病治疗升级

  在《“十四五”全国眼健康规划（2021—2025年）》中，眼底病被列为新增重点病种。随着研究深入，技术不断革新，眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物等新药应用，眼底病治疗已迈入新时代。而在现行《国家基本药物目录》中，眼科药品匮乏问题目前较为突出。对此，多名眼科及药物领域专家呼吁，基本药物目录亟待扩容，以帮助更多眼底病患者获得更好的生活质量。

  眼科基药应“旧出新进，总量提升”

  全国政协委员、首都医科大学附属北京同仁医院眼科教授 王宁利

(相关资料图)

  “在《国家基本药物目录》调整中，有两个问题需要认真把握：一是如何把临床基本不用、过时的药物清除出去，二是如何把临床必需的药物遴选出来，同时，还要实现眼科基本药物总量增加。”

  随着经济发展、社会环境演变，眼科疾病谱也发生了很大变化，感染性眼病不再是眼科临床面对的主要挑战，年龄相关性眼病成为临床诊治的重点。随着人口老龄化逐渐加速，年龄相关性眼病会越来越多。同时，随着高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病发病率逐年升高，也给眼科疾病诊疗带来挑战。糖尿病患者眼部并发症的发生率大约为20%。高血压引起的眼部缺血、视网膜中央动脉阻塞、静脉阻塞、眼底出血等疾病也不容忽视。

  我们呼吁加强眼部疾病科普宣传，提升公众健康意识，并将眼病纳入筛查。定期做眼底照相，80%~90%的疾病都能被及早发现，而其中又有80%~90%是可以早防早控的。早防可早获益，早控可以避免致盲致残。

  随着临床诊疗工作变化，基本药物也当相应调整。基本药物应具有三个特点：最重要、最基本、缺一不可。此外，还要兼顾重大健康关切。

  在目前的《国家基本药物目录》中，有很多药物已经淡出临床。以抗感染药为例，氯霉素滴眼剂在临床上早已不用，完全可被其他药物替代。眼用利福平以前主要用于沙眼治疗，由于目前我国已消灭致盲性沙眼，因此该药已很少使用。

  又如，在治疗青光眼的药物中，毛果芸香碱目前只是临时性用药，或者在缩瞳治疗中使用，但它已经不是青光眼治疗的常规用药。噻吗洛尔目前已经是青光眼治疗的二线、三线用药，前列腺素衍生剂成为一线治疗药物。

  由此可见，《国家基本药物目录》已与眼科临床实际有出入。其中当然有时间的问题，但调整势在必行。

  此外，基本药物遴选有两个原则，一是储量、供给量要够，二是不能存在风险。那么，《国家基本药物目录》中只有一种抗VEGF药，不能满足这个原则要求。基本药物的目的就是要保障供应，价格、成本效益要好，同时要公平可及，所以一类药物不能只有唯一选项。

  从世界卫生组织的平均统计结果来看，眼科的核心用药在基本药物目录中约占总目录的3.3%。但我们国家的眼科专科基本药物只占《国家基本药物目录》的1.68%。由此可见，眼科基本药物从比例上、数量上都有所欠缺。

  在《国家基本药物目录》调整中，有两个问题需要认真把握，一是如何把临床基本不用、过时的药物清除出去；二是如何把临床必需的药物遴选出来，同时实现眼科基本药物总量增加。因此，基本药目录遴选重点是“旧出新进，总量提升”。

  疾病谱变化驱动临床药物更迭

  国家眼部疾病临床医学研究中心主任、上海交通大学附属第一人民医院眼科教授 许迅

  “随着人口老龄化的加速、糖尿病的高发，黄斑水肿、黄斑变性等眼底疾病患者数持续攀升。这些疾病的临床治疗都需要更多疗效好的药物，并最终惠及更多患者。希望《国家基本药物目录》能够尽早更新，让更多眼病患者能够获得更高的生活质量、视觉质量。”

  在《“十四五”全国眼健康规划（2021—2025年）》中，眼底病成为新增重点病种，其背后的原因是眼底病已成为主要致盲眼病。随着中国老龄化加速以及糖尿病患者数增加，以年龄相关性黄斑变性和糖尿病性视网膜病变为主的眼底病患者数持续攀升，目前全国有超过4000万名眼底病患者，患者总数位居全球第一。

  基于此，《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》和《中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南（2022年）——基于循证医学修订》相继发布。这些指南为临床医生提供了切实可行的实践指导，能更好地服务眼底病患者。

  近年来，糖尿病视网膜病变和年龄相关性黄斑变性的治疗手段变得更丰富，除了传统治疗方法以外，抗VEGF类药物已经成为累及黄斑中心的糖尿病视网膜病变、新生血管性年龄相关性黄斑变性的一线治疗方案。

  作为一类生物靶向药，抗VEGF类药物能够有效抑制眼内VEGF的升高，使眼底渗出、水肿、出血等得到有效抑制。经过治疗后，患者的视力能够得到维持甚至提高。作为革命性新药，抗VEGF类药物已被全球公认为眼底病的一线治疗方案。

  每个眼底病患者有不同的疾病亚型、不同的疾病进展阶段、合并不同的基础疾病等，临床需要差异化的治疗方案和治疗药物。比如息肉状脉络膜血管病变（PCV）是新生血管性年龄相关性黄斑变性的难治亚型，出血风险高、患者预后差。目前，仅阿柏西普有强循证证据支持单药治疗PCV和联合光动力疗效相当。将更多疗效好的抗VEGF类药物纳入基本药物目录，能够更好地服务于全亚型的眼底病患者，让更多患者能够获得更高的生活质量、视觉质量。

  《国家基本药物目录》作为基本医疗卫生需求的重要保障，眼科基药仅12种，眼科专科用药仅7种，治疗眼底病的基药目前仅1种，而我们需要治疗的是超4000万眼底病患者。

  基本药物对于保障国民的生命安全和生命质量起了非常关键的作用。随着科技的发展、疾病谱的变化，基本药物目录的调整势在必行。

  国家卫生健康委就《国家基本药物目录管理办法（修订草案）》向社会公开征求意见。“修订草案”指出，基本药物遴选要坚持保障供应、临床首选等原则。这两点对于保障疾病的临床治疗获益具有重要意义。在落实临床首选原则的时候还是应该基于循证医学的证据，从疾病所需和临床所需的实际出发进行遴选。

  同时，确保药品供应也非常重要，尤其是对于致盲性眼底疾病治疗来说，药品供应一旦被中断，之前的治疗成果都会付诸东流。因此，治疗必须保持连续、稳定，药物突然中断供应将给临床医疗带来极大的困难。这也是扩充基本药物目录的重要意义，让药品有替代，才能更好地规避药品断供带来的风险。

  眼底病治疗进入药物时代

  北京大学医学部教授、北京医院眼科教授 戴虹

  “眼底病过去主要靠外科治疗，或者是激光治疗，而且只能解决一部分问题。现在，眼底病治疗进入了药物治疗时代。尤其是抗VEGF类药物的出现，让糖尿病黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性等常见眼底疾病都得到了有效治疗。”

  眼底病是一大类疾病，如糖尿病视网膜病变，高血压引起的眼底血管病变，老年性黄斑变性等，都是目前常见的眼底疾病。随着糖尿病、高血压等疾病患者人数逐年增多，眼底病患者人数也在水涨船高。

  对于眼底病的治疗，过去主要靠外科治疗，或者是激光治疗，而且只能解决一部分问题。现在，眼底病治疗进入了药物治疗时代。尤其是抗VEGF类药物的出现，让糖尿病黄斑水肿、年龄相关性黄斑变性等眼底疾病都得到了有效治疗。药物治疗也因此成为眼底疾病的一个基本治疗方法。

  目前，临床上约30%的眼底病患者需要药物治疗。考虑到我国庞大的糖尿病、高血压患者人群，需要药物治疗的眼底病患者人数众多。

  抗VEGF药物2006年在国外获批使用，2007年在国内首次应用，它让众多眼底病患者免除视力下降、视力损伤，病情得到妥善控制或缓解。

  抗VEGF药物阿柏西普早在2011年就在国外获批进入临床，目前在国外，阿柏西普已经逐渐替代其他抗VEGF药物，成为更多医生的首选。2018年，阿柏西普在国内获批上市。从临床表现来看，它不仅给患者带来了更好的治疗效果，还带来了更长的治疗间隔。这些表现主要基于以下两个方面：第一，药理机制更优，阿柏西普是双靶点、“双抗”，因此治疗效果更好；第二，阿柏西普摩尔浓度更高，药物利用率更高，治疗效果更好，药效维持时间更长。

  眼底病治疗是慢病管理模式，而且属于有创治疗，需要在手术室进行眼内注射药物。更长的治疗间隔对患者来说非常有意义。一方面患者不用频繁进行眼内注射，减少痛苦和感染风险；另一方面在很大程度上减轻了患者治疗负担，也节省了医疗成本。

  曾经，眼科是一个以手术治疗为主的科室，药物治疗很少。随着眼科近十年的发展，眼科现在已经变成了手术治疗和药物治疗并重的科室。但在现行《国家基本药物目录》中，眼科专科药物不仅数量少，而且有一些早已被临床淘汰，远跟不上眼科临床的发展速度。

  抗VEGF药物作为目前眼底病治疗的主要药物，临床需求量很大。部分患者病情控制不佳时，需要更换疗效更好、治疗间隔时间更长的治疗药物，只有单一产品纳入《国家基本药物目录》显然难以满足需求。建议《国家基本药物目录》将更有效的药物纳入其中，并且期待能有更多种类可供选择，以满足患者的个性化治疗需求。

  基药目录调整需数据支撑

  北京大学药学院博士生导师、北京大学医药管理国际研究中心主任 史录文

  “建议对基本药物使用的真实情况进行摸底，结合循证医学证据等，支撑《国家基本药物目录》的更新。《国家基本药物目录》遴选要科学化、动态化、精细化，要结合产业发展，结合医疗诊疗水平、能力提升进行综合考虑。”

  自1977年世界卫生组织提出基本药物概念后，各国都在积极响应。基本药物制度逐步成为各国药物政策的核心。国家药物政策涉及医药工业、医药商业、科技投入、健康保障等方方面面，是一个宏观统筹的有机整体。

  2009年之前，我国陆续出台过数版基本药物目录，但大多停留在遴选药品的阶段。2009年我国启动新一轮医药卫生体制改革后，随着国家药物政策多方面、多要素协同推进，我国形成了国家基本药物的管理办法，涉及基本药物概念、遴选、供应、保障、质量、合理用药、报销、研发、监测九大要素。

  《基本医疗卫生与健康促进法》中指出，基本药物是满足疾病防治基本用药需求，适应现阶段基本国情和保障能力，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，可公平获得的药品。《国家基本药物目录》是国家药物政策的一部分，药品遴选作为国家基本药物管理办法的九大要素之一，以《国家基本药物目录》的形式落地，旨在解决国家药物政策的三大核心目标问题：第一，药品可及。遴选出来的基本药物一定要可及，这包括“买得到”和“用得起”两方面。第二，药品质量可控。包括生产一致性、产品安全性等。第三，合理使用。

  由此可见，《国家基本药物目录》与《国家医保药品目录》有很大区别。医保目录关注的是“能否用医保资金购买的问题”；基本药物目录则要实现上述三大目标，与医疗机构，以及药品供应保障、健康目标承载都相关。因此两者的功能定位有联系也有区别。

  人类对疾病的认知在不断更新，疾病治疗的循证医学证据也在不断出现。基于此，《国家基本药物管理办法》中也特别强调“要结合临床实践”。

  自2018版《国家基本药物目录》出台已经过去很长时间了，很多新药物不断出现，很多老药物渐渐退出临床。对于同一个疾病或适应证，有了不同的治疗药物选择。上市的新产品与老产品之间是什么关系，它们能不能互相替代？如果能替代，是否符合基本药物的定位？哪些纳入进来的产品更能够满足公众需求？哪些产品可能存在供应保障的风险？这些都需要仔细分析。

  建议通过合理用药监测网、药物不良反应监测网、短缺药品监测系统等药物使用数据进行综合分析，对基本药物使用的真实情况进行摸底，参照世界卫生组织基本药物目录药品遴选经验，结合循证医学证据和药品临床综合评价结果等，支撑《国家基本药物目录》的更新。《国家基本药物目录》遴选要科学化、动态化、精细化，要结合产业发展，结合医疗诊疗水平、能力提升进行综合考虑。

  基药更新助力临床合理用药

  首都医科大学附属北京同仁医院药学部主任、国际亚洲临床药学理事会理事 张弨

  “在目前《国家基本药物目录》中，个别眼科药物在临床中已经很少使用，而目前青光眼、眼底疾病、眼内炎等眼科常见疾病的治疗药物尚未被纳入《国家基本药物目录》。”

  《国家基本药物目录》是国家基本药物政策的重要组成部分。2009年8月，中国启动国家基本药物制度建设，发布2009版基本药物目录；2018年发布的《国家基本药物目录》是现行目录。在三级公立医院绩效考核中，基本药物整体使用情况首次被明确纳入考核指标，代表性的就是“986原则”：提升基本药物使用占比，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

  基本药物制度起源于世界卫生组织（WHO）。1977年WHO提出“基本药物”（essential medication）的概念，其英文意思是“必需”，随着制度的发展，WHO目录定义为“临床必需药品”，功能定位为指导各国临床合理用药，每两年更新一版，最新版目录为2021年发布。

  基本药物目录更新应与学科发展和指南更新相适应。如今，随着各学科发展，指南也在不断更新，很多创新药物都纳入了临床指南和共识，成为一线治疗方案，在每年的国家医保谈判药品中，创新药也占比不小。创新药在临床治疗中越来越重要，已成为实现健康中国战略目标的重要支撑。

  随着我国人口老龄化不断加速，眼科疾病患者越来越多，疾病给患者和社会带来很大负担。在国民健康领域内，眼健康已经占据非常重要的地位。现在，青少年近视防控、老年人眼底病防治，都已经纳入了国家战略。

  与其他专科相比，现行《国家基本药物目录》中眼科药品匮乏问题尤其突出。该目录中，西药眼科药物只有12种，个别药物在临床中已经很少使用。青光眼、眼底疾病、眼内炎等眼科常见疾病的治疗药物尚未被纳入《国家基本药物目录》，急需进一步扩充基药目录中的眼科用药。

  由此来看，从临床需求角度出发，《国家基本药物目录》调整应该增加临床需要的药品。在眼科领域，除了要解决药品品种严重不足之外，还要将剂型纳入考量范围。例如，眼用注射剂型、不含防腐剂的眼科制剂及长效制剂等。要从患者需求出发，提升疗效和安全性，最终提高合理用药水平。（稿件由记者王建影整理)