近年来，巴中市全面整合原新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度及经办管理资源，建立了全市统一的城乡居民医疗保险体系，医保惠民水平和能力不断提升，赢得了社会各界的广泛认可。但是，由于此项工作政策性强、涉及面宽、工作量大，实施过程中还存在一些问题，需要面对实际，着眼便民惠民，逐一加以改进。
一、关于住院报销比例问题
根据巴中市医保局执行的城乡居民住院报销政策规定，2014年，巴中市城乡居民个人筹资标准较2013年增加了50元，每人达到390元，而2014年各级医疗机构的报销比例反而较2013年普遍降低。为解决这一问题，建议2015年全市城乡居民住院报销比例调整为：市内乡、镇、社区卫生医疗机构起付线为100元，报销比例为90%;市内二级医疗机构、民营医疗机构起付线为400元，报销比例为80%;市内三级医疗机构起付线为700元，报销比例为70%;省内、市外医疗机构起付线为700元，报销比例为60%;省外医疗机构起付线为700元，报销比例为50%。
二、关于门诊费用报销问题
门诊费报销主要存在两个问题，一是门诊统筹的报销不公平、不便民。2014年，巴中市城乡居民门诊统筹限定个人年度报费最高定额为200元。医保局按参保人数每人每年30元预算到乡镇、社区医疗机构，城乡参保居民凭门诊发票和处方到乡镇、社区医疗机构报销门诊统筹费，然后乡镇、社区医疗机构医生、医保经办人员、院长统计造册，按月或按季向医保局申报，回拨医保门诊费。这种报销方式看似制度完善，实际容易导致吃人情药、关系药和参保居民就医选择余地小及不方便异地就医等问题。二是特殊门诊疾病费用的报销不方便、比例低。2014年，慢性特殊门诊分一、二类疾病。医保部门规定，患者凭医药发票按比例报销。由于宣传不到位，目前许多患者仍未报销特殊门诊费用。为解决这些问题，建议一是门诊统筹费以家庭为单位，实行一户一折一卡，每人每年的门诊费用定额补助、超支自理、节约归己，全家可以拉通使用。每个定点医疗机构安装刷卡机，按物价主管部门核定的收费标准收费，病员按实际发生额刷卡付费，收支两条线。二是慢性特殊门诊一类疾病，实行按病种定额补助，补助款直接打到医保卡上。二类特殊门诊疾病，持特殊门诊卡到医保局报销，建议报销比例2015年提高到70%。
三、关于城乡居民大病医疗保险政策问题
保险公司是企业，要以盈利为目的，按照市政府2013年出台的《城乡居民大病保险实施办法(试行)》第九条第二项规定，净赔付率等于或大于90%时，就会上调增加保费，而保险费是从医保基金中支出，从而使有限的医保基金不能完全用于大病的再补充，致使部分医保基金成为保险公司的利润。此外，保险公司对大病医疗进行赔付时，手续繁琐，赔付不及时。截止2014年12月底，2014年度的大病医疗保险赔付，仍未完全兑付给患者。为解决这一问题，建议按照相关政策，从城乡居民医保基金中抽出交保险公司费用的同等金额，专门用于大病医疗的二次补偿，而不是到保险公司追加保险。这样老百姓可一次领取完政策规定报销的相关费用，避免重复准备资料、多次跑路现象。
四、关于医保报费耗时费力问题
普遍反映，目前参保居民市外住院回本地报费时，医保局为核实住院真实性，要将患者的住院资料寄到患者住院的医院进行核查;病患家庭需到医保局领取一张“务工、探亲”空白证明，回乡找村主任或村医生填好盖章，来回几趟。若是外伤还要受伤者提供受伤经过证明，再等开会研究。时间短则半月，长则数月，且不能取现，手续复杂，耗时费力。为解决这一问题，建议在1万元以下的，到村上填写“务工、探亲”证明，“务工、探亲”空白证明置放乡劳保所;费用在1万元以上的，用信函或电话查询，不再到村上填开“务工、探亲”证明;住院患者所报费用可采取打卡和现金支票支付等多种方式，让城乡参保居民尽快拿到报销费用;市医保局应为给各县(区)医保局留足预备金，并及时划转报销费用。
五、关于参保城乡居民实际补偿比例降低问题
巴中市从2014年1月1日起用新的医保服务软件系统，由于事前培训不够，使用过程中发现不少问题。比如：部分基药未纳入现软件系统报销;软件系统不能及时查看患者住院的实时信息，新系统运行速度极慢。农村孕产妇住院分娩需结婚证、准生证等才能报销费用，而且需先行扣除500元住院分娩补助资金。按现行规定，外伤患者比一般疾病患者降低10%的报销比例。以上情况导致巴中市2014年城乡居民患病住院实际补偿比例较2013年有所降低。为解决这一问题，建议及时升级现有软件系统，把基药全部纳入报销范围;取消农村住院孕产妇报销费用准入限制;取消外伤患者报费比例降低10%的规定。
