古蔺县：构建基层网格体系 提升医保治理能力

“医保费手机上可以查询，有啥新政策、新变化，不懂的都可以问我。”泸州市古蔺县金兰街道王堂村网格员孔钊怀如往常一样穿梭在王堂村各村民家，宣传医保政策，动员村民及时缴纳医保费用。

2020年，古蔺县创新建立县、乡、村三级医保基金网格化服务管理体系，网格员全面覆盖到全县2212个村民小组，作为三级网格员，走家串户宣传医保政策成了网格员孔钊怀当前最主要的工作之一。

据了解，古蔺县辖3个街道，20个乡镇，39个社区，246个行政村，全县基本医疗保险参保人口77.79万人，县内定点医药机构675家，医保服务、监管面宽量大，参保人员对医保政策的知晓度不高，时有欺诈、骗保行为发生，参保群众对医疗保险服务的关注度及期望值都在不断增高。为此，古蔺县创新实施“3+1+N”医保基金网格化服务管理模式。

构建三级网格体系。古蔺县构建县、乡镇（街道）、村（社区）三级医保基金网格化服务管理体系，即:县医疗保障局建立一级网格1个，网格员9名；在乡镇、街道建立二级网格23个，网格员44名；在村、社区建立三级网格285个，网格员285名；三级网格共有网格员338名。）所有基层网格员采取“四员合一”（即：宣传员、情报员、监管员、服务员），实现了医保服务下沉，不断织密织牢监管网格，基层监管力量不断夯实。

开发医保服务管理APP。古蔺县创新开发医保网格巡查手机APP，内置业务经办、经办查询及基层服务三大便民功能，设置医保在院核查、社会事件上报、举报投诉等11个子项。通过网格员深入基层、服务下延，实现医保服务人在“网”上走，事在“格”中办，通过“线上线下”联动，形成了“一线政策宣传、一线信息收集、一线依法监管、一线为民代办”的医疗保障运行模式。

打好医保服务“组合拳”。为推进医保基金网格化管理工作，古蔺县将医保基金监管及网格化服务管理纳入乡镇（街道）目标考核，积极提升网格员队伍业务素质，长效建立例会、信息报送、定期走访排查、年度考核等制度，对全县23个乡镇（街道）网格监管分中心的网格员开展业务培训指导，并充分利用新媒体、坝坝会、宣传车等形式宣传医疗保障相关政策，强化定点医药机构有关人员和参保群众法治意识，引导人民群众主动参与医保基金监督，采取大数据进行常态化分析，对费用异常和超指标的医疗机构实行“红、黄”卡纠错警示，对存在风险的医药机构负责人开展“一对一”约谈，常态化开展跟踪监管，建立了法律顾问参与机制，为基金监管提供全覆盖法律服务。

建立健全医保制度体系。古蔺县委政法委将此项工作纳入城乡基层综合治理，牵头制定网格化服务管理工作考核办法等文件，建立信息共享、渠道畅通、服务有效的网格体系，实现了“多网合一、一网统筹”。古蔺县医保局先后制定了医保基金网格化服务管理实施细则、医保基金网格化服务管理考核办法等10余个制度，规范医保基金网格化服务管理工作流程，公示欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度。

医保网格化服务管理体系的建立充分利用网络化、信息化手段，不仅能第一时间加强医保政策宣传，还能第一时间杜绝欺诈骗保行为的发生，落实了医保基金事前、事中、事后全过程监管，切实提升了监管水平，确保医保基金安全平稳高效运行。