世界资讯：面对诊断用药难题，他们如何“改写”罕见病患者的命运？

每年2月的最后一天是“国际罕见病日”。虽然罕见病单一疾病的发病率通常低于万分之一，但由于我国人口基数大且疾病种类近7000种，据估算我国罕见病患者人数超2000万——他们并不罕见。

近些年来，在全社会的努力下，罕见病患者确诊难、用药难、用药贵的状况正在改变。而这背后，有一群来自各领域的医生们的联手协作，努力“改写”罕见病患者的命运。

诊断困境：罕见病平均需花费5.3年才能确诊

(资料图片仅供参考)

30岁的陈先生（化名）从小得了怪病，肢端疼痛长达20年，直到出现肾功能不全，进行肾穿检查才被确诊为法布雷病。

中山大学附属第一医院神经科教授、东院执行院长黄海威教授介绍，法布雷病属于溶酶体贮积症的一种，发病率约为10万分之一，溶酶体贮积症“家族”中还包括庞贝病、戈谢病等。

法布雷病致病机理简单来说，是由于基因突变导致患者体内半乳糖苷酶缺乏，从而使一些脂质物代谢障碍，三己糖酰基鞘脂醇及其衍生物脱乙酰基GL3在人的心脏、肾脏、胰腺、皮肤、神经、肺等地方不断“堆积”，最终引起一系列脏器病变。

患者的症状表现主要为难以忍受的足底和手掌烧灼样疼痛、少汗或无汗等，严重者出现肾功能衰竭、角膜窝状浑浊、心肌肥厚等。如无特效治疗，患者多死于肾功能衰竭、心力衰竭、心律失常。

目前，针对法布雷病、庞贝病、戈谢病等溶酶体贮积症的有效药物已在中国获批上市，溶酶体贮积症已经“可诊可治”。

但在现实中，罕见病患者往往得不到及时准确的诊断，导致病情被延误：以庞贝病为例，超过80%患者曾经被误诊，90%以上需要经历多家医院才能确诊；有42.4%的患者需要1到5年的时间才能够确诊，有13%的患者需要6到10年，甚至有2.2%的患者需要超过10年。

“我们临床观察看，心内科相关罕见病患者确诊前平均要跑5家医院，”中山一院心内科教授陈艺莉介绍。据此前发布的《中国罕见病调研报告》，罕见病患者人均需花费5.3年，误诊2-3次才能确诊。

建协作网：让更多的罕见病病人找到“组织”

为了破解罕见病患者的诊断难题，不同专科领域、不同层级的医生们正在联起手来。

罕见病常常涉及多脏器、多系统损伤，诊断并不是某一个专科的事，需要各个临床专科，甚至超声、影像等辅助检查科室的医生们都有这一意识。各地市医院、基层医院在罕见病的早发现、早诊断中也扮演着重要角色。

2019年，在广东省卫健委的支持下，广东省罕见病诊疗协作网成立，覆盖罕见病病种上百个，为患者相对集中诊疗和双向转诊建立了畅通完善的协作机制。

该协作网联合全省20家医疗机构，形成了“省—市—区”三级专家联动体系，定期开展单病种的多学科会诊、远程会诊，以及诊疗进展交流学术会议。

简而言之，基层医院发现罕见病疑似病例后，可立即与协作组牵头医院进行沟通，由牵头医院评估病人情况，再进行相应诊断和后续治疗指导。

陈艺莉介绍，罕见病多学科讨论时，他们会邀请基层医院线上参加。中山一院作为牵头医院，还成立了华南心血管罕见病联盟，有42家医院参加，定期开展罕见病的学习培训。会诊时，也会邀请年轻医生们参加。

去年，广东省卫健委罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作专家组成立，黄海威担任组长。“很多罕见病都是遗传病，有家族史。”他表示，该协作组成立后能对这一类患者的家族成员进行筛查，获得更准确的数据。

目前广东省溶酶体贮积症患者数量还没有确切统计，据黄海威了解，每种病的已接受药物治疗的患者仅有二三十人，分布在省内不同医院。由他长期跟进的法布雷病患者有8例。

黄海威希望，通过多级联动的集聚效应，让更多的罕见病病人能找到“组织”，早日确诊并接受治疗。而一些有志于在罕见病领域深入研究、作出贡献的医生，也需要协作组这样的平台来接触病人，达到学习、提升的目的。

“没有医生会说‘我是为了做罕见病而学医的’，因为患者人数太少了，职业发展空间不明朗。但我认为，罕见病医生不应比罕见病更罕见。”黄海威说。

破药价高：有患者自付费用从每年百万降至3万

近日，《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》发布，与去年相比新增111个药品，其中有7个罕见病用药，涉及多发性硬化、肺动脉高压、视神经脊髓炎谱系疾病等。

“多发性硬化目前尚无法治愈，需要长期用药，患者尤其关注药物安全性的问题。但如果治疗得当，患者的生存质量能得到提高。”中山大学附属第三医院神经内科教授邱伟说。

他与团队跟进的一名多发性硬化患者钟女士，如今已带病生存12年，以前膝盖僵硬无法弯曲，现在都已恢复正常，还当上了瑜伽老师。

虽然少数罕见病已经有了治疗方案和特效药，但由于其总体发病率低，市场小，用药量少，“有药可治”的罕见病患者还面临买不起药、买不到药的问题。

为此，医保近年来在罕见病用药方面举措不断。国家医保局已连续4年对独家药品开展准入谈判，诺西那生钠、麦格司他等罕见病用药平均降幅超50%。备受关注的诺西那生钠注射液进入医保药品目录后，从“一针70万元”降至3.3万元。

同时，广东多地正探索罕见病用药多层次综合保障。

黄海威表示，广东整合医疗保障、政策型商业健康保险、社会救助、慈善帮扶等资源，实现罕见病用药多层次综合保障模式，大大缓解了患者家庭的经济负担。

目前，广州“穗岁康”、佛山“平安佛”等，都能对罕见病患者的用药给予保障。广州一名法布雷病患者，经穗岁康、医保核销以及各方支持后，自付治疗费用从每年百万元降至3万元以内。

解用药难：建设“空中药房”打通用药“最后一公里”

然而，药价高只是罕见病患者的其中一个难题。以肝豆病（肝豆状核变性）为例，其多发于青少年群体，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。

肝豆病特效药“二巯丙磺钠”的价格并不昂贵，但多次传出“停产、库存告急”的消息，究其原因还是确诊患者人数少，药厂生产的积极性和医院备药的主动性都较低。

“罕见病用药的用量少，医院药房不能常备。”黄海威介绍，中山一院东院在省内率先成立了神经遗传/罕见病咨询中心，并牵头在全省10余个地级市成立分中心。一方面，该中心探索通过临时购买“绿色通道”的方式，能快速买到病人急需的药物；另一方面，还与华润医药合作建起“空中药房”，解决罕见病患者用药难题。

他介绍，一般的综合医院里药物种类可能在2000种，而华润医药可供药品有3万种。医院里没有的罕见病用药，可以由医生通过互联网开方到“空中药房”，药房药师审核处方后就能发货，药物直接配送到患者手中。

此外，一些罕见病用药因未进入集采或相应药品目录而不便由医院购买的，以这种方式也能打通“最后一公里”。

“对有关部门、公立医院和药企而言，大力支持罕见病治疗和用药，不能算‘经济账’，而是要扛起社会责任。”黄海威期待，罕见病患者求医用药的各环节可以慢慢打通，“一地一策、一院一策、一病一策地解决罕见病患者用药问题。”

【记者】钟哲

【通讯员】何旭鹏 郑亦楠